11 Mart 2009 Çarşamba

AKCİĞER KANSERLERİ

AKCİĞER KANSERLERİ

Akciğer kanseri bronşial ağaç epitelinden köken alan malign neoplazilerdir. Gelişmiş ülkelerin istatistiklerinde kanserler, ölüme yol açan nedenler arasında kalp ve damar hastalıklarından sonra ikinci sırada yer almaktadır.
Akciğer kanseri en sık görülen kanser türlerindendir. Erkeklerde akciğer kanserine bağlı mortalite hızları 1930’lardan sonra hızla yükselmeye başlamış; 1950’lerin ortasında ölüm nedenlerinin ilk sıralarına yerleşmiştir. Kadınlarda başlangıçta tedrici olarak artış görülürken, 1980’lerde oran artmış, 1987’de kadınlarda akciğer kanseri ABD’de meme kanserinin önüne geçmiştir. Halen akciğer kanseri erkeklerde bütün kanser ölümlerinin %34’nü, kadınlarda %22'sini oluşturmaktadır.
Ülkemizde, 1997 yılı Devlet İstatistik Enstitüsü verilerine göre, akciğer kanseri dışı tüm kanserlerde ölenlerin sayısı 7479 iken akciğer kanserine bağlı ölümler 6675 olarak tespit edilmiştir.
Sağlık Bakanlığı verilerine göre 1983-1989 yılları arasında ülkemizde kanser insidansi 32/100.000'dir. Bunun %26’lık bölümünü ilk sıradaki akciğer kanseri oluşturmaktadır. 1991-1992 verilerine göre solunum sistemi kanserlerinin oranı, tüm kanserler içinde %43’tür. Diğer organlardaki birçok kansere nazaran akciğer kanserinin prognozu kötüdür. Lokalize olgularda 5 yıl yaşama oranı daha yüksektir (%41). Fakat olguların sadece %18’i tanı anında lokalizedir. Küçük hücreli akciğer kanserinde (KHAK) prognoz diğer histolojik tiplere göre daha kötüdür.
Yaş, seks ve ırka bağlı olarak tanıyı takiben 1, 3 ve 5 yıllık yaşam oranları karşılaştırıldığında, kadınlarda yaşam süreleri erkeklere nazaran her iki ırkta da yüksektir. Akciğer kanserlerinin yaş ile ilişkisi değerlendirildiğinde, yaşlılıkta muhtemelen immün fonksiyonların bozulması gibi bazı nedenlerle kanser insidansı artmaktadır.
Rİsk Faktörlerİ
Akciğer kanseri için tespit edilen önemli risk faktörleri sigara, çevre ve mesleki maruziyet ve olasılıkla diyet ve genetik faktörlerdir.
Sigara
Sigara içenlerde akciğer kanseri riski, içmeyenlere nazaran 4-10 kat, ağır içicilerde 15-30 kat daha fazladır. ABD, İngiltere ve Kanada’da yapılan retrospektif çalışmalarda akciğer kanseri riski, içilen sigara sayısı ile orantılı olarak artmaktadır. Sigara içen ve içmeyenler arasında akciğer kanserinin histolojik tip dağılımı farklıdır. Sigara içmeyen her iki cinste adenokarsinom daha sıktır. Sigara içen erkeklerde muhtemelen epidermoid karsinoma, kadınlarda ise KHAK'e daha sık rastlanır. Son yıllarda akciğer kanserinin histolojik tiplerinin dağılımında belirgin farklılıklar olmuştur. Özellikle kadınlarda adenokarsinom ve KHAK oranı artmış, epidermoid kanserlerin oranı ise azalmıştır. 50 yaş altındaki şahıslarda yaşlılara nazaran adenokarsinom daha yüksek oranda görülmektedir. Bu son yıllardaki periferik tümörlerin artışı ile orantılı ve genç yaş grubunda sigara içiminin azalması ile tutarlıdır.
Birçok yayınlanmış çalışmada pasif sigara içimi ile akciğer kanseri arasında pozitif ilişki bulunmuştur. Epidemiyolojik çalışmalarda sigara içen erkekle evli sigara içmeyen kadınlarda akciğer kanseri riski %30 artmıştır. Akciğer kanserinden ölen erkeklerin %90'nı ve kadınların %78'nin sigara içimine bağlı olduğu tahmin edilmektedir. Bu toplam olarak ABD’de 1991'de 123,111 akciğer kanseri olgusuna tekabül eder. Sigara içme prevalansının azalması, filtreli ve düşük katranlı sigara kullanımının artması, son yıllarda ABD’de genç nüfusta akciğer kanseri oranını azaltmıştır.
Sigarayı bırakan şahıslarda bırakmayanlara göre akciğer kanseri riski azalır. Bazı araştırmalar, 20 yıldan daha az sigara içen şahıslarda sigarayı kestikten 10-15 yıl sonra akciğer kanseri riskinin içmeyenlerle aynı seviyeye indiğini göstermesine karşın (12), diğer araştırmalar sigarayı bırakma seviyesinde duracağını ve sigara içmeyenlere göre yüksek kalacağını göstermiştir.

Mesleki ve Çevresel Zararlar
Endüstri ve madencilikte kullanılan bir çok madde akciğer kanserinin sebebi olarak suçlanmaktadır.Dünyada yaygın olarak bulunan ve geniş endüstriyel kullanımı olan asbestos bunların en önemlisidir. Asbest işçilerinde akciğer kanseri riski 6–10 kat, sigara içen işçilerde ise 90 kat artar. Radyoaktif bir madde olan radon uranyum madenlerinde, toprak ve kayalarda doğal olarak bulunur. Uranyum madeninde çalışan işçilerde ve radon ihtiva eden inşaat malzemesinden yapılan evlerde yaşayan insanlarda, akciğer kanseri riski belirgin olarak artmıştır.
Ayrıca nikel, bischloromethylether, bikromatlar, arsenik, silika, toksik gazlar, vinyl chlorid ve radyoaktif izotoplar gibi maddeler potansiyel karsinojenik olarak suçlanmıştır. Karsinojenik maddeler nedeniyle oluşan bütün kanserlerde, uzun maruziyet süresi veya maruziyetin kesilmesinden sonra uzun bir ara mevcuttur. Bu karsinojenik etkinin zayıf olduğunu göstermektedir. Birçok çalışmada spesifik karsinojenler ile akciğer kanseri histolojisi arasındaki ilişki araştırılmıştır. Arsenik ile adenokarsinom, chloromethyl ether ve uranyum ile KHAK, vinyl chlorid ile büyük hücreli kanser bağlantılıdır. Fakat hiçbir çalışma kesin olarak, akciğer kanseri histolojisi ile spesifik fiziksel ve kimyasal karsinojenler arasında ilişki saptayamamıştır.
Şehirde yaşayan insanlarda, akciğer kanseri insidansı kırsal kesime göre 1.2 2.3 kat daha fazladır. Bu muhtemelen hava kirliliğinin, sigara ve mesleki karsinojenlerin etkisini potansiyalize etmesine bağlıdır.
Diyet
Beta-karoten, vitamin E (alfa-tokoferol), vitamin C (askorbik asit) ve selenyumun antioksidan özellikleri nedeniyle, antikarsinojen olduğuna dair kuvvetli kanıtlar mevcuttur. Bu maddelerin diyetle az alımı, özellikle sigara içen hastalarda, akciğer kanser riskini artırabilir.
Genetik
Akciğer kanserinin çoğu, sigara içme alışkanlığına bağlanmasına karşın, ağır sigara içicilerin yaklaşık %20'sinde akciğer kanseri oluşur. Konak faktörleri bu değişik kişisel duyarlılıkta önemli rol oynarlar. Ailesel soy ağacının analizi, akciğer kanserinin diğer kanserlerle birlikte belli ailelerde daha çok görüldüğünü göstermiştir. Birçok çalışmada akciğer kanserli hastaların ailelerinde, kontrollere nazaran 2–5 kez daha fazla akciğer kanserine rastlandığı gösterilmiştir. Ailelerinde kanser hikayesi olan sigara tiryakilerinde akciğer kanseri riski, sigara içmeyen ve aile hikayesi olmayanlardan 30–47 kat daha fazladır. Akciğer kanserli hastaların aile üyelerinde sigara ile akciğer kanseri ve diğer kanserlerin oranındaki artış, konağın karsinojenlere karşı duyarlılık ve direncini etkileyen diğer faktörleri akla getirmektedir.
Patoloji
Patolojik olarak akciğer kanserinde 4 ana histolojik grup bilinmektedir: Skuamoz hücreli (epidermoid) karsinom, adenokarsinom, büyük hücreli karsinom, KHAK. Hücre tipi hem tedavi ile hem de prognoz ile çok ilişkilidir. KHAK diğer tiplerle karşılaştırıldığında belirgin olarak farklı davrandığı için, klinisyenler akciğer kanserini KHAK ve küçük hücreli olmayan akciğer kanseri (KHDAK) olarak iki grupta sınıflandırmaktadırlar. Dört büyük grup akciğer kanserinin %95’ni oluşturmaktadır. Bu sınıflama son olarak 1981 yılında WHO tarafından gözden geçirilerek bugün yaygın olarak kullanılan halini almıştır .
Akciğer Kanseri Histolojik Sınıflaması (WHO,1981)
1- SKUAMOZ KARSİNOM
İyi diferansiye
Orta derecede diferansiye
Az derecede diferansiye
Spindle cell
2- ADENOKARSİNOM
Asiner tip
Papiller tip
Bronşioloalveoler tip
Musinli solid karsinom
3- BÜYÜK HÜCRELİ KARSİNOM
Dev hücreli (Giant cell) karsinom
Berrak hücreli (Clear cell) karsinom
4- KÜÇÜK HÜCRELİ KARSİNOM
Yulaf hücreli tip (oat cell)
İntermediyer hücreli tip
Miks tip
5- ADENOSKUAMOZ KARSİNOM

Akciğer karsinomları histopatolojik özellikleri açısından önemli ölçüde heterojen bir grup oluşturmaktadır. Sitolojide, bronkoskopik küçük biyopsi örneklerinde bu heterojenlik büyük önem kazanmakta biyopsi, rezeksiyon piyesi, biyopsi ve otopsi materyalleri arasında tip yönünden uyuşmazlıklar çıkmaktadır. Histopatolojik sınıflamanın temeli hücre diferansiyasyonuna dayanmaktadır. Ancak son yıllarda immünohistokimyasal, ultrastrüktürel ve genetik çalışmaların ışığında bir çok tümörün çıkış hücresi üzerinde farklı görüşler oluşmuştur. İyi diferansiye tümörler dışında, az diferansiye tümörlerde %40'a varan tanısal uyuşmazlık görülmektedir. Bu oran klinik yaklaşımda büyük önemi olan KHAK ve KHDAK ayrımında bile %10–20 oranına ulaşabilmektedir.

EPİDERMOİD KARSİNOM

Akciğer kanserinin en sık görülen tipidir. Çeşitli serilerde %30–35 oranında saptanmıştır. Erkeklerde sıktır. Etyolojisinde sigara içiminin önemli etkisi vardır. Tümör çoğunlukla ana bronş kökenli santral yerleşimlidir. Periferik lokalizasyonlu lezyonlar genellikle nedbe ile birliktedir. İn situ lezyon bronş mukozasında kabalaşma şeklinde görülür. Bronş içerisine doğru polipoid tarzda gelişme, yüzeyde ülserasyon görülebilir. Tümör parankim içerisine doğru yayılır. Lenf ganglionlarına invaze olabilir. Kitlenin ortasında nekroz sıklıkla meydana gelir.
Histolojik olarak keratin formasyonu ve iyi gelişmiş intersellüler bağlantılarla karakterlidir. İyi diferansiye tip, nukleolusu seçilemeyen, geniş soluk veya belirgin eosinofilik sitoplazmalı hücrelerin oluşturduğu gruplarla karakterlidir. Arada keratin incileri görülür. Az diferansiye olan tiplerde nukleolus belirginleşir, nükleer membran düzensizdir. Tek hücre keratinizasyonları görülür. Bol mitoz dikkati çeker. Sitolojik olarak bol intrasellüler keratin, iyi gelişmiş desmosomlar, intrasitoplazmik tonoflament demetleri görülür.

KÜÇÜK HÜCRELİ KARSİNOM (KHAK)

Çoğunlukla büyük bronşlardan kaynaklanırlar. %25 oranında görülürler. Genellikle bronş duvarını infiltre ederek lümeni daraltırlar. Erken safhada mediastinal ve hiler lenf bezlerine metastaz yaptıklarından, tanı anında nadiren lokalizedirler. Hiperkromatik nukleuslu, dar sitoplazmalı, lenfositten iki kez büyük hücrelerin oluşturduğu gruplardan oluşur. Hücreler birbirlerine yaslanmış görünümdedir. Fuziform, poligonal hücre şekilleri görülebilir. Bol mitoz, yaygın nekroz gösterir. Sitolojik olarak dar sitoplazmalı, organelden fakir hücrelerdir. İnce sitoplazmik uzantıları mevcuttur. Sitoplazmada nöroendokrin salgı özelliği bulunan yoğun granüller görülür. Bu nedenle bronş mukozasında normal olarak bulunan Kulchitsky hücrelerinden kaynaklandığı düşünülmektedir. İntermedier tipte daha geniş sitoplazma bulunur. Miks tipte ise KHAK ile adenokarsinom veya skuamoz karsinom birlikte bulunur.

ADENOKARSİNOM

Sigara içimi ile daha az bağlantılı tümör tipidir. %25 oranında görülürler. Olguların 3/4'ü periferik yerleşimlidir. Nadiren santralde yer alırlar. Nekroz görülebilir, ancak kavitasyon sık değildir. Periferik olanlar plevrayı çeker, kalınlaştırır ve invaze edebilir. Bu makroskopik olarak malign mezotelyoma ile karışmaya yolaçar.
Tümörde değişik düzeylerde glandüler diferansiasyon görülür. Papiller yapılar, psammom cisimcikleri görülebilir. Tümör hücrelerinin nukleolusları belirgin, vesiküler nukleuslu, geniş soluk ya da eosinofilik sitoplazmalı hücrelerdir. Musin damlaları içerebilir. En önemli özellik, gerçek lümen oluşumudur. İnter veya intrasellüler boşluklar, iyi gelişmiş desmosomal bağlantılar mevcuttur. Sitoplazmada tonofilament demetleri vardır.
Bronkoalveoler tipi solid periferik nodül, multipl nodüler ya da periferik infiltrasyon şeklinde görülür. Terminal bronşiyol veya alveollerden kaynaklanır. Histolojik olarak akciğer parenkim yapısını bozmaksızın duvar boyunca yayılır (lepidik). Nukleusları daha çok bazalde yer alan, nuleolusları belirgin silendirik ya da kübik, mukus sekresyonu içerebilen hücrelerden oluşur. Bazen lümene doğru gelişen küçük papiller yapılar oluşturur. %10-15 oranında psammom cisimcikleri görülebilir.

BÜYÜK HÜCRELİ KARSİNOM

Genellikle periferik bazan santral yerleşimlidir. Nekroz içerebilir. Sıklığı çeşitli serilerde %10-20 arasında değişmektedir. Histolojik olarak belirgin pleomorfizm gösteren, belirgin nukleoluslu, iri düzensiz nukleuslu, oval, fuziform ya da poligonal, soluk ya da eosinofilik sitoplazmalı, 30-50 milimikron büyüklüğündeki hücrelerden oluşur. Mitoz sık görülür. Berrak hücreli tiplerde sitoplazmada belirgin berrak görünüm, dev hücreli tipte eritrosit ve polimorf nüveli lökosit fagositozu gösteren pleomorfik dev hücreler görülür.

ADENOSKUAMOZ KARSİNOM

Adeno ve skuamoz karsinom özelliklerinin birlikte görüldüğü tümörlerdir. Tümör hücresinin çok yönlü diferansiasyonu sonucunda oluştuğu düşünülmektedir.
Klinik Belirtiler
Akciğer kanserlerinin klinik bulguları beş ana başlıkta toplanmaktadır.
1. Bronkopulmoner semptomlar
2. Ekstrapulmoner intratorasik semptomlar
3. Nonmetastatik ekstratorasik semptomlar
4. Ekstratorasik metastaz semptomları
5. Non spesifik semptomlar
Bronkopulmoner semptomlar
Bronkusun irritasyon, ülserasyon veya obstrüksiyon veya bu üçünün değişik kombinasyonları sonucu oluşurlar. Ayrıca tümör distalindeki akciğer parankimindeki septik komplikasyon8lardan da kaynamlanabilir. Öksürük, hemoptizi, göğüs ağrısı, dispne ve solunum yollarının enfeksiyonuna ait belirtiler vardır.
Ekstrapulmoner intratorasik semptomlar
Tümörün büyüyerek lökorejyonal lenf bezlerinin metastazı ile paryetal plevra, göğüs duvarı, mediastinal yapılar,veya sinirleri tutması ile oluşur. Hoarseness sol n. Recurrens veya nadiren sağ n. Recurrensin tutulumundan kaynaklananvokal kord paralizisini gösterir. Tek veya çift tarafli diafragma paralizisi frenik sinir tutulumunu gösterir.
Nonmetastatik ekstratorasik semptomlar
Akciğer kanserli olguların % 20 sinde tümör metastazına bağlı olmaksızın sistemik belirtiler oluşur. Bubelirtiler paraneoplastik belirtiler olarak isimlendirilir.
Ekstratorasik metastaz semptomları
Beyin metastazına ait hemipleji, konfüzyon , başağrısı gibi belirtiler, kemik ağrıları ve patolojik fraktürler, asit, abdominal kitle gibi belirtileri içerir.
Non spesifik semptomlar
Kilo kaybı, iştahsızlık, halsizlik gibi belirtilerdir.
Akciğer Kanserli Hastadaki Semptom ve Sıklıkları
Semptom Sıklık (%)
Öksürük 21
Hemoptizi 21
Göğüs ağrısı 16
Dispne 12
Ağrı 6
İştahsızlık ve kilo kaybı 5
Boyunda kitle 5
Halsizlik 3
Superior vena cava obstrüksiyonu 3
Ses kısıklığı 3
SSS semptomları 3
Omuz ağrısı 2
Çomaklaşma 1

Epidermoid kanser genellikle ana bronş çevresinde büyür ve çevre dokuya invaze olur. Epidermoid kanserde rutin akciğer grafilerinde santral yerleşim olguların %64-69'unda görülür. Klinik tabloya daha çok öksürük, hemoptizi, wheezing, dispne ve pnömonitis hakimdir. Epidermoid kanserin rezeke edilebilme oranı yüksek, metastaz oluşturma potansiyeli düşüktür.
KHAK çoğunlukla santral yerleşimlidir. Öksürük, hemoptizi ve obstrüksiyon bulguları sıktır. En hızlı yayılım gösteren akciğer tümörü olması dolayısıyla tanı konulduğunda olguların 2/3'sinde metastatik odaklar görülebilir. Tanı sırasında hastaların %10 kadarında santral sinir sistemi metastazı belirti ve bulguları vardır.
Adenokanserde ise akciğer radyografisinde periferik yerleşim %65-72, plevra veya göğüs duvarı invazyonu %5-14 oranında görülür. Adenokanserin asiner, papiller ve bronkoalveoler tipleri mevcuttur. Sonuncu tip daha çok önceden akciğerde mevcut olan fibrozis, granuloma, asbestosis, alveolitis ve skleroderma ile ilişkili olarak görülür. Daha önceden bu hastalıkları bulunan olgularda, yeni bir radyolojik kitle ya da infiltrasyon görüldüğünde bronkoalveoler kanserden şüphelenilmelidir. Adenokanserde metastatik yayılım yüksektir ve sıklıkla beyin, karaciğer ve kemik metastazları görülür.
Büyük hücreli akciğer kanserinde periferik yerleşim %61-63 oranındadır. Lezyonlar daha çok (%41) 4 cm'den büyüktür ve kaviteleşme eğilimi gösterir. Hiler adenopati olguların %32 sinde, mediastinal adenopati ise %10 unda bildirilmiştir.
Hastaların %10'unda akciğer kanseri ile birlikte çeşitli sistemleri ilgilendiren paraneoplastik sendromlar görülebilir. KHAK'de daha sık görülürler. Hiperkalsemi, Cushing Sendrom’u, jinekomasti, trombositopeni, pulmoner hipertrofik osteoartropati, polimyozit, periferik nöropati, eritema multiforme ve nefrotik sendrom gibi belirtiler tümörün çıkarılmasından sonra gerileyebilirler. Çeşitli hormonal ve otoimmun mekanizmalar etyopatogenezde gösterilmiştir.

TANI
Akciğer kanserinde tanı ve evreleme amacıyla yapılabilecek birçok girişimli (invaziv) ve girişimsiz (noninvaziv) tanı yöntemi vardır. Tanı için kullanılan yöntemler aşağıda belirtilmiştir.
BALGAM SİTOLOJİSİ
Akciğer kanserinin malign hücreleri bronş sekresyonlarına karışarak dışarı atılırlar. Balgamın incelenmesi tecrübeli ellerde yüksek tanısal değere sahiptir. Şüpheli her olguda sabah balgamı 3 gün üst üste incelenmelidir. Balgam sitolojisinde santral bronş kanserlerinde yaklaşık %80, periferik bronş kanserlerinde ise %50 balgam sitolojisi pozitifliği saptandığı bildirilmiştir. Tecrübeli bir patolojist malign hücre saptanan balgam örneklerinin %85-95’inde hücre tipini belirleyebilir (18). Balgam çıkaramayan hastalara %15 serum fizyolojik ve %20 propylene-glycol karışımı inhale ettirilerek öksürük ve balgam çıkarma indüklenebilir.
RADYOLOJİK YÖNTEMLER
Akciğer Grafisi
Solunum hastalıklarının radyolojik tanısında ilk adımı oluşturur. En sık posteroanterior (PA) akciğer grafileri kullanılmaktadır. Lateral grafiler PA grafide gözlenen bir lezyonun anatomik yerleşimini saptamak amacıyla kullanılır. Özellikle akciğer parenkimini değerlendirmek için yararlıdır. Tanı değeri %70-88 arasında değişmektedir. Hiler lenf nodlarının saptanmasında güvenilirliği %61-71, mediastinal lenf nodlarında ise bu oran %47-60'tır.
Akciğer grafisi ile kanserin tipi hakkında diagnostik bir görünüm olmasa da, santral yerleşmiş tümörler daha çok epidermoid veya KHAK, periferik yerleşimli tümörler daha çok adeno veya büyük hücreli kanser tipinde olmaktadır. Santral tümörler, radyolojik olarak santral kitle, unilateral hiler büyüme, tümör büyüdükçe ve havayolunu tıkadıkça atelektazi ve postobstrüktif pnömonitise ait görünüme neden olurlar. KHAK yoğun bir mediastinal lenfadenopati oluşturur. Periferik tümörler "corona radiata", plevral kuyruk işareti, satellit lezyon gösteren soliter kitle olarak görülürler.
Adenokarsinom, parenkimal skarlar ve ekzantrik kalsifikasyonlarla beraber olabilir. Adenokarsinomun bir alt grubu olan bronkoalveoler karsinom, soliter bir kitle, pnömonik infiltrasyon alanı veya multipl infiltrasyon alanları olarak karşımıza çıkabilir. İnfiltrasyonlar içinde hava bronkogramları görülür. Büyük hücreli akciğer kanserinin 2/3'sinde periferik lezyonlar 4 cm'den büyük bulunmaktadır. Pancoast tümöründe asimetrik apikal plevral kalınlaşma görülür. Çoğunlukla yassı epitel hücreli tiptedir ve kosta harabiyeti sık görülür. Ayrıca tümöre sekonder bulgular plevral efüzyon, kosta ve vertebra harabiyeti, diafragma paralizisi görülebilir.
Bilgisayarlı Tomografi
Akciğer kanserinin tanı, evreleme ve uygun tedavi şemasının seçiminde bilgisayarlı tomografi önemli bir yer tutmaktadır. Akciğer kanserinde prognoz ve uygun tedavi kombinasyonunun seçimi, primer tümör ve metastazlarının ayrıntılı biçimde ortaya konmasına bağlıdır.
Akciğer kanserinin BT kesitlerinde, belirsiz kenarlı, lobüle, heterojen yapıda ve yumuşak doku yoğunluğunda yapılar gözlenir. BT ile lezyonun boyutları, kenar özellikleri, yoğunluğu ve kalsifikasyon olup olmadığı saptanarak benign/malign ayırımı yapılabilir. BT direkt grafilerle saptanamayan multipl pulmoner nodülleri %50-75 sensitiviteyle gösterebilir. Direkt grafiler mediastinal ganglion metastazlarını belirlemede yetersizdir. BT ise tercih edilecek tanı yöntemidir. 10 mm'den daha büyük ganglionlar patolojik olarak kabul edilir. Gerek BT gerekse diğer görüntüleme yöntemleri ile selim/habis ganglion ayırımı yapmak mümkün değildir. Son yapılan çalışmalarda, akciğer kanserinin intratorasik lenf nodu evrelemesinde, mediastinoskopi ile karşılaştırılan BT'nin, yaklaşık %90 spesifisite ve sensitiviteye sahip olduğu gösterilmiştir. Fakat daha geniş planlanmış prospektif çalışmalarda ise, sensitivite ve spesifite %60 civarında tespit edilmiştir.
BT, mediastinal invazyon ve göğüs duvarı invazyonunu belirlemede, sınırlı bir değere sahiptir. Ancak plevral anormalliklerin erken tanısında diğer yöntemlere göre üstündür. Uzak metastazların saptanması için BT karaciğer ve sürrenalleri içine almalıdır. Karaciğer metastazlarını belirlemedeki en iyi tanı yöntemi BT ve Arteriyel Portografidir. BT'de sürrenallerde saptanan 3 cm'den büyük, düzensiz konturlu, nonhomojen boyanan tümörlerde malignite düşünmek uygun olur.
Akciğer kanseri şüphesi olan torakal kitlelerde BT eşliğinde 'Transtorasik İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi' (TTİAB) yapılabilir. Tanı oranının yüksekliği nedeniyle daha çok periferik, soliter, multipl yuvarlak opasitelerde ve Pancoast tümmörlerinde ön planda düşünülen bir yöntemdir. Habis lezyonlarda pozitif tanı, çeşitli serilerde %83-85 oranında bildirilmiştir. TTİAB ile tümöre ait hücre tipinin belirlenmesi, ancak %60-90 olguda mümkün olabilmektedir.
Bilgisayarlı tomografi, kronik obstrüktif akciğer hastalıklarının tanısında yetersiz kalmaktadır. Akciğer parenkimini değerlendirmek için, yeni bir teknik kullanılarak Yüksek Rezolüsyonlu Bilgisayarlı Tomografi (YRBT) çekilmektedir. Özellikle bronşektazi olmak üzere havayolu ve interstisiyel akciğer hastalıklarının tanısında önemli bilgiler sağlamaktadır.
Son yıllarda kullanılmaya başlayan Spiral (helikal) BT pulmoner nodüllerin saptanması ve özelliklerinin tanımlanmasında, normal BT'den üstündür. Bu yöntemle küçük arteriovenöz malformasyonlar, anjiografiden daha iyi gösterilebilmektedir. Mediastinal ve parankimal vasküler lezyonları, santral havayolu hastalıklarını, Spiral BT ve üç boyutlu görüntüleme özelliği sayesinde daha iyi tanımlamak mümkündür.
Manyetik Rezonans Görüntüleme
MRG, kas ve yağ dokusu ile tümör dokusu arasındaki kontrast farkını daha iyi belirlediği için, tümörün göğüs duvarı invazyonunu BT'den daha iyi saptar. Özellikle pancoast tümörlerinde, göğüs duvar invazyonunun uzanımını, subklavian arter veya brakial pleksus tutulumunu en iyi belirleyen görüntüleme yöntemidir. MRG mediastinal, kardiak veya vasküler tutulumun değerlendirilmesinde BT’den iyidir. Ayrıca obstrüktif ve nonobstrüktif atelektazilerin ve tümör dokusunun postobstrüktif akciğer konsolidasyonundan ayırdedilmesinde kullanılır.
Mediastinal adenopatilerin ayırdedilmesinde, BT’ye belirgin bir üstünlüğü yoktur. Ancak subkarinal ve aortopulmoner penceredeki ganglionları belirlemede, BT’den daha üstündür. Hiler adenopatileri vasküler yapılardan ayırmada ve skar dokusunun rezidüel veya rekürrent tümörden ayrılmasında MRG kullanılmaktadır. Akciğer parankiminin değerlendirilmesinde, BT daha üstündür.
Bronkoskopi
Bronkoskopi, trakeobronşial ağaçtaki patolojik değişikliklerin direkt olarak görülmesini ve bu bölgelerden biopsi alınmasını sağlayan değerli bir tanı yöntemidir. Bronkoskoplar başlangıçta rijid iken, İkeda tarafından bükülebilir özellikteki fiberoptik bronkoskop (FOB) geliştirilmiştir.
Santral yerleşimli tümörler, bronkoskopik olarak endobronşial kitle, submukozal veya peribronşial infiltratif lezyonlar şeklinde görülürler. Bu tip lezyonlardan histolojik ve sitolojik inceleme için materyal alınmasında daha çok endobronşial forseps biyopsisi, bronş lavajı, bronşial fırçalama ve transbronşial iğne aspirasyonu (TBİA) kullanılmaktadır.
TBİA, bir katetere bağlı çeşitli çaplardaki korumalı iğneler ile uygulanır. Başlıca kullanım alanı akciğer kanserinin tanısı ve evrelendirmesidir. Özellikle tümörün submukozal lezyon olarak görüldüğü durumlarda ve bronkoskopik olarak operabl olduğu gözlenen tümörlerde, cerrahi sınırın tümör tarafından invaze edilip edilmediğinin belirlenmesinde, bu yöntemden yararlanılır. TBİA'nun en önemli uygulama alanı hiler ve mediastinal lenf düğümlerinden yapılan aspirasyon ile malign hastalıkların evrelendirilmesidir. Mediastenin evrelendirilmesinde TBİA’nun sensitivitesi %50, spesifitesi %96 ve doğruluğu ise %78 olarak bildirilmiştir.
Radyolojik olarak saptanan fakat subsegment düzeyinden daha uçta oldukları için FOB ile ulaşılamayan periferik kitle ve nodüllerin histopatolojik tanısı için transbronşial forseps biyopsisi, transbronşial fırçalama, bronş lavajı, TBİA ve bronkoalveoler lavaj (BAL) teknikleri kullanılmaktadır. Pozitif tanı, çapı 2 cm'nin altındaki lezyonlarda %25-30 iken, 2 cm'nin üzerindeki lezyonlarda %64 ve 4 cm'nin üzerindeki lezyonlarda da %80 civarındadır. Transbronşial forseps biyopsisi, diffüz veya sınırları belirli periferik akciğer lezyonlarında, bronkoskop forsepsi kullanılarak, parankimal biyopsi alınmasını sağlayan bir yöntemdir. Transbronşial forseps biyopsisinin negatif sonuçlandığı periferik lezyonlarda, TBİA ve transbronşial fırçalamanın tanıya %20 civarında katkıda bulunabildiği bildirilmiştir.
Bronkoalveoler lavaj (BAL), ilgili bronşa 37 oC, 100-300 ml serum fizyolojik verilmesi şeklinde yapılan bir lavaj türüdür. Bu yöntem daha çok malign olmayan interstisiyel akciğer hastalıklarının tanı ve izlenmesinde, immun sistemi baskılanmış hastaların opportünistik akciğer infeksiyonlarının tanısında kullanılır.
Ayrıca son yıllarda bronş kanserinin erken tanısı için, floresanlı parçacıklar inhale ettirilerek veya ışığa karşı duyarlaştırıcı bir madde olan Hematoporfirin injeksiyonundan sonra, floresanlı ışık kaynağıyla bronkoskopi yapılmaktadır. Bu teknolojik sistem büyük ümitler vadetmesine karşın, halen araştırma safhasındadır.
Tanıda kullanılan diğer yöntemler
Torasentez ve Plevra Biyopsisi
Plörezi varlığında, tümörün plevral metastazı yönünden, plevra sıvısı sitolojik, plevra biyopsisi patolojik olarak tetkik edilir. Torasentezin, malign sıvılarda pozitif tanı değeri %50 civarındadır.
Skalen ve diğer Lenf Nodu Biyopsileri
Supraklaviküler çukurda, ön skalen kasın alt ucundaki küçük lenf düğümlerine veya başka bir bölgede palpe edilen lenf nodu varsa, biyopsi yapılmalıdır. Bu hem tanıyı koydurur hemde tümörün unrezektabl olduğunu gösterir.
Mediastinoskopi ve Mediastinotomi
Cerrahi tedavi düşünülen akciğer kanseri olgularında, karşı mediastinal tutulma şüphesi varsa, evrelendirmenin doğru olarak yapılması için bu yöntemlerin kullanılması gereklidir.
Torakoskopi VATS
Son yıllarda videotorakoskopik yöntemlerle akciğer parankiminden veya hiler-mediastinal lenf düğümlerinden biyopsi alınabilmektedir. Akciğer kanserinde pozitif tanı değeri %90-95 tir.
Biyolojik Belirleyiciler
Tümör tarafından yapılan veya tümör varlığı ile yakından ilişkili maddelerdir. Kanda, vücut sıvılarında ve tümör dokularında ölçülebilmektedirler. Akciğer kanserinde ideal bir tümör belirleyicisi olmamakla birlikte en önemlileri şunlardır: Karsinoembriyonik antijen (CEA), Doku polipeptid antijeni (TPA), Karbohidrat Antijen 19-9 (CA 19-9), Squamous Cell Carcinoma Antigen (SCC Ag), Nöron Spesifik Enolaz (NSE), Kreatinin Fosfokinaz (CPK-BB), Cyfra 21-1, Bombesin, (Gastrin Releasing Peptid), ACTH, ADH, Calsitonin. Bu testler tanı amacından izlem ve prognoz açısından yararlı oılabilir.
KHDAK'DE EVRELEME
Akciğer kanserinin anatomik yaygınlığının saptanması yani evrelendirmesi, hastalığın prognozunun belirlenmesi, tedavi şeklinin seçimi ve farklı klinik tedavi serilerinin sonuçlarının karşılaştırılması için gerekli bilgiyi sağlar. Özellikle küçük hücreli olmayan akciğer kanseri olgularında, küratif cerrahi veya radyoterapi arasındaki seçimde evrelendirme esas rolü oynamaktadır.
Bu nedenle Amerikan kanser birliği (AJCC) ve uluslararası kanser mücadele birliği (UICC), akciğer kanseri için primer tümörün büyüklüğü ve yaygınlığına (T), bölgesel lenf bezi tutulumuna (N), uzak metastazın varlığına (M) dayanan TNM evrelendirme klasifikasyonunu, 1997 yılında modifiye etmişler ve bugün kullanılan tanımı yapmışlardır.
Akciğer Kanserlerinde Yeni Uluslararası TNM Sistemi (Mountain, 1997)
PRİMER TÜMÖR (T)
T0: Primer Tümör saptanmaması.
Tx: Radyolojik ve bronkoskopik olarak saptanamayan fakat bronkopulmoner sekresyonlarda malign hücre bulunması.
Tıs: İn situ karsinom
T1: En büyük çapı 3 cm veya daha az olan, akciğer parenkimi veya visceral plevra ile çevrilmiş tümör. Bronkoskopik olarak lob bronşunun proximaline invazyon olmaması.
T2: 3 cm den büyük tümör veya herhangi büyüklükteki bir tümörün visseral plevraya yayılması veya hiler bölgeye kadar genişleyen atalektazi ve obstrüktif pnömoniye neden olması. Bronkoskopik tetkikte, karinadan en az 2 cm daha uzakta olan tümör.
T3: Herhangi büyüklükteki tümörün, göğüs duvarı (Superiör sulcus tümörü dahil), diyafragma,mediastinal plevra,parietal perikarda yayılması veya tüm akciğeri kapsayan atelektazi ve obstrüktif pnömoniye neden olması veya bronkoskopik tetkikte karinaya 2 cm’den daha az mesafede fakat karinaya yayılmamış olması.
T4: Herhangi büyüklükteki tümörün mediasten, kalp, büyük damarlar, trakea, özofagus, vertebra ve karinaya yayılması veya malign plevra ve perikard sıvısı saptanması veya akciğerin aynı lobunda birden fazla neoplastik nodül bulunması.
NODAL TUTULUM (N)
N0: Rejyonal lenf nodlarında metastaz olmaması.
N1: Aynı taraf peribronşial ve/veya hiler lenf bezlerinde metastaz veya direkt yayılım mevcut.
N2: Aynı taraf mediastinal ve/veya subcarinal lenf bezlerinde metastaz olması.
N3: Karşı taraf hiler veya mediastinal lenf bezlerinde metastaz saptanması, aynı taraf veya karşı taraf skalen veya subraklavikuler lenf bezlerinde metastaz mevcut.
UZAK METASTAZ (M)
M0: Uzak Metastazın Olmaması
M1: Uzak metastaz mevcut.
Evre Grupları
"Occult" karsinom (TxN0M0), bronkopulmoner sekresyonlarda malign hücreler belirlenmiş, fakat tümör radyolojik ve bronkoskopik olarak gösterilememiştir.
1997'de evre I tümörler IA ve IB olarak ikiye ayrılmıştır. Evre I'de lezyonlar tamamen akciğer içerisindedir. Uzak metastaz veya lenf bezi tutulumu yoktur. Evre IA'da (T1 N0 M0) hastaların 5 yıllık yaşam süreleri, evre IB hastalardan daha iyidir. Bu hastalarda cerrahi tedavi tercih edilir. Evre IA’da 5 yıllık yaşam süresi %67, IB'de ise %57'dir. Küçük hücreli olmayan akciğer kanserli (KHDAK) hastaların %13’ü IA, %23’ü ise evre IB’dir.
Tablo III. Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanserinde Evrelendirilmesi
Evre Tx Nx Mx
Occult carcinoma x ? ?
Stage 0 (Karsinoma İn sutu) IS 0 0
Stage IA 1 0 0
Stage IB 2 0 0
Stage IIA 1 1 0
Stage IIB 2
3 1
0 0
0
Stage IIIA 3 1 0
1-3 2 0
Stage IIIB herhangi T 3 0
4 herhangi N 0
Stage IV herhangi T herhangi N 1

Evre II, 1997'de bu gruptaki hastalar yaşam sürelerine göre, IIA ve IIB olarak ikiye ayrılmıştır. Evre IIA (T1N1 Mo) hastaların 5 yıllık yaşam süreleri %55'tir. KHDAK'li hastaların %1 den daha azı bu evrededir. Evre IIB hastalar ise, T2N1M0 ve T3N0M0 gruplarını kapsar. Göğüs duvarına invaze, ancak lenf nodu tutulumu olmayan (T3N0M0) tümörlerin prognozu, lenf nodu tutulumu olan küçük tümörlere göre daha iyidir. Bu nedenle T3N0M0 tümör, evre III yerine, evre IIB olarak evrelenmektedir. Evre II B hastaların 5 yıllık yaşam süreleri %38'dir. KHDAK'in %7'si bu evrededir. Bu evredeki hastalarda cerrahi tercih edilir. Adjuvan tedavi ek bir yarar sağlamaz.
Evre III hastalar, cerrahi rezektabiliteye göre, IIIA ve IIIB olarak ikiye ayrılırlar. Evre IIIA tümörler, cerrahi olarak çıkarılabilmesine rağmen, evre IIIB tümörlere cerrahi tedavi yapılamaz. Evre IIIA hastalarda tümörün akciğer dışı yayılımı olmasına rağmen, sınırlı bir lenf bezi yayılımı vardır. Aynı taraf mediastinal veya subkarinal lenf bezlerine yayılmışlardır. Bu hastalar T3N1M0 veya T1-3N2M0 gruplarını kapsar. KHDAK'lerin %10’u bu evrededir. Bu hastalarda tedavi değişkendir. Halen bu hastalara, kemoterapi, radyoterapi ve cerrahi tedavinin birlikte uygulanması önerilmektedir. Son yapılan çalışmalarda, evre IIIA hastalarda cerrahi öncesi kemoterapinin, yaşam süresini düzelttiği ve cerrahi sonrası hastalıksız süreyi uzattığı gösterilmiştir. Evre IIIA hastalarda 5 yıllık yaşam süresi %23'tür.
Evre IIIB hastalarda, tümörün akciğer dışı yayılımı ile beraber, karşı taraf hiler ve mediastinal lenf bezlerine, aynı veya karşı taraf skalen ve supraklaviküler lenf bezlerine, uzak metastaz olmaksızın yaygın mediastinal lenf bezlerine yayılım ve sitoloji pozitif malign plevral efüzyon mevcuttur. Bu hastalar T1-3 N3 M0 veya T4N0 3M0 gruplarını kapsar ve KHDAK'nin %20'sini oluşturur. Bu hastalara palyatif tedavi uygulanır. Kesin tedavileri yoktur. Beş yıllık yaşam süresi çok yönlü tedavi ile %5'tir.
Evre IV, herhangi bir metastatik yayılımı olan hastaları kapsar. Bu hastalar herhangi T ve herhangi N’i olan M1 hastalar olarak gruplandırılır. KHDAK'li hastaların %27'si evre IV'dür. Bu hastalara cerrahi tedavi uygulanamaz. Palyatif olarak tedavi edilirler. Beş yıllık yaşam süreleri %1'dir. Bu hastaların ortalama yaşam süreleri 1 yıldan daha azdır (29) (30).
KHAK'de EVRELEME
KHAK'li hastalarda da, TNM sisteminin kullanılması önerilmektedir. Ancak esas prognostik değeri olana evreleme sistemi "Veterans Administration Lung Cancer Group" (VALG) tarafından önerilen evreleme sistemi kullanılmaktadır. Buna göre hastalık bir hemitoraksta lokalize ise sınırlı, hemitoraksın dışında daha yaygın ise, yaygın olarak evrelendirilmektedir.
Sınırlı hastalık olarak sınıflandırılan hastalarda, hastalık bir hemitoraks ve bölgesel lenf bezlerine (mediastinal, aynı taraf hiler ve supraklaviküler) sınırlıdır. KHAK'lerinin %30'u bu evrededir.
KHAK'de Evreleme
Sınırlı Hastalık
Bir hemitoraksta sınırlı tümör
Aynı taraf hiler lenf bezlerinde
Aynı veya karşı taraf suprakklaviküler lenf bezlerinde
Aynı veya karşı taraf mediastinal lenf bezlerinde metastaz
Yaygın Hastalık
Karşı akciğerde metastatik lezyonlar
Uzak metastaz (ör. Beyin, kemik, karaciğer,adrenal bezler)
Malign plevral effüzyon
Yaygın hastalığı olan hastaların karşı akciğere metastaz, uzak metastazlar veya malign plevral sıvısı vardır. KHAK'lerinin yaklaşık %70'i bu evrededir.
KHAK'lerinde radyoterapi ve kemoterapi uygulanır. Cerrahi nadiren düşünülür. Bu hastaların tedavisiz yaşam süresi ortalama 6-17 haftadır. Sınırlı evrede olan hastaların %50'sinden daha çoğu, ilaç tedavisine yanıt verir ve ortalama yaşam süresi 14 aydır. Yaygın evrede olan hastaların ancak %10-20'si ilaç tedavisine yanıt verir ve ortalama yaşam süreleri 1 yıldan daha azdır.
Tedavİ
Son 10 yıl içinde akciğer kanserinin tedavisinde önemli gelişmeler olmuştur. Evreleme ile erken ve geç kalmış olguları birbirinden daha iyi ayırmak imkanı ortaya çıkmış ve inoperabl olarak kabul edilen birçok olguya cerrahi tedavi şansı verilmiştir. Akciğer kanserinde en büyük problem, erken tanı problemidir. Asemptomatik dönemde tanı konmuş hastaların tedavileri hem kolay hem de 5 yıllık yaşam şansları %60'ların üzerinde bulunmaktadır.
KHDAK'de Cerrahi Tedavi
KHDAK'i tüm akciğer tümörlerinin %70-80'ini oluşturur. Tedavisinde tek kür şansı cerrahidir. Ancak %30-40'ı yerleşim olarak rezektabldır. Erken dönemde saptanan ve opere edilebilir hastalarda, esas tedavi yöntemidir. En sık uygulanan yöntem lobektomidir (%62) ve operasyonun mortalitesi %3 dolayındadır. Rezeksiyon genişliği arttıkça mortalitede artış olmaktadır. Operatif morbidite ve mortalite rezeksiyonun tipine, hastanın yaşına, pulmoner fonksiyona ve hastalığın klinik evresine göre değişmektedir. Evre I ve II'de cerrahi endikedir ve genellikle lobektomi yeterlidir. Cerrahi sonrası rekürrens olmaksızın 5 yıllık yaşam evre I'de %50-60, evre II'de %30-40 dolayındadır.
Evre IIIA'da T3, N1 olduğunda cerrahi rezeksiyon faydalı olabilir. N2 olduğunda cerrahi tartışmalıdır. N2 tutulumu torakotomide saptanmışsa, yani tek bir lenf düğümü bölgesinde mikroskopik metastaz varsa (minimal N2), cerrahi rezeksiyon uygulanabilir. N2 olduğu operasyon öncesi saptanmışsa, genellikle inoperabl kabul edilir. Preoperatif kemoterapi veya radyoterapiye yanıt varsa cerrahi uygulanabilir. T3N1'de 5 yıllık yaşam %23 iken, tam rezeksiyon yapıldığında %42 dolayındadır. Minimal N2'de 5 yıllık yaşam %10-20, preoperatif olarak saptanmış N2'de ise %10'un altındadır. Evre IIIB genellikle rezeksiyon yapılamaz olarak kabul edilmektedir. Rezeksiyon yapılan IIIB'li hastalarda 5 yıllık yaşam %6'dan azdır. Evre IV'de soliter metastazlar dışında cerrahi önerilmemektedir.
Cerrahi sonrası yaşam süresini uzatmak amacı ile adjuvan tedaviler uygulanmaktadır. Cerrahi uygulanan bölgede tümör bulunan hastalarda, yüksek doz radyoterapi ile lokal rekürrensin azaldığı gösterilmiştir. Kemoterapi dolaşımdaki tümör hücrelerinin ve cerrahide saptanmayan subklinik metastazların eradikasyonunda etkilidir. Lokal yayılım gösteren hastalarda kemoterapi, hastalıksız yaşam süresini uzatırken, ortalama yaşam süresinde artış izlenmemiştir.
Evre III KHDAK'li olguların çoğunda, küratif cerrahiye olanak tanımayan bir yayılım vardır. Bunların yanıt oranlarını artırmak amacı ile cerrahi öncesi (neoadjuvan) tedaviler uygulanmaktadır. Cerrahi öncesi radyoterapi + kemoterapi tümör regresyonu ile tam rezeksiyonu kolaylaştırmakta ve ortalama yaşam süresini uzatmaktadır.
Radyoterapi
DNA zincirlerini bozmak yolu ile etki eder. Bu etki, hücre içi kimyasal radikaller oluşturarak veya doğrudan DNA zincirini kırarak sağlanır. İridyum 192, Sezyum 137, Iyot 125 ve Kobalt 60 en çok kullanılan radyoaktif ajanlardır. Mikroskopik rezidüel hastalıkta, genellikle 45-50 Gy, gross hastalıkta ise 60-70 Gy uygulanır.
Evre I ve II'de ancak cerrahinin kontrendike olduğu durumlarda, küratif amaçlı radyoterapi uygulanır. Bu konuda yapılan bir çalışmada, 6100 cGy'dan az radyoterapi alan hastalarda 5 yıl yaşam %27, 6900 cGy'den fazla alanlarda ise %36 bulunmuştur . Evre IIIA'da N2 hastalığı olanlarda, radyoterapi küratif amaçlıdır. Bir çalışmada, N2 KHDAK'li hastalara 4000-6000 cGy uygulanmış ve ortalama yaşam T1N2'li hastalarda 12 ay, T2N2'li hastalarda 10 ay, T3N2'li hastalarda 8 ay olarak bulunmuştur.
Kemoterapi
Sitostatik ajanlar habis tümörlerin çoğunda %50 civarında etki gösterirler. KHDAK'de en etkili ajanların bile yanıt oranı %20 civarındadır. Tam yanıt oranı çok düşüktür. Kemoterapi uygulanacak hastanın performans durumunun iyi olması ve ilk defa kemoterapi alması, yanıt oranına olumlu yönde etki eder. Tek ajan tedavisi artık bırakılmıştır. Kombine tedavi rejimleri uygulanmaktadır. KHDAK'lerinde sisplatin içeren rejimler ön plandadır.
Yaygın KHDAK'de kemoterapinin yaşam süresine etkisi tartışmalıdır. Yanıt oranları %13-73 arasında değişmektedir. Ancak çoğu hastada %50'nin altındadır. Evre IIIB ve IV'de yalnızca iyi bir destekleyici tedavi ile ortalama yaşam 2.3-5.3 ay, kombine kemoterapi yapılanlarda ise 6.8-8.6 aydır (31).
İki kür kemoterapi sonunda tümörde küçülme saptanmazsa, daha fazla toksisiteye neden olmamak için tedavi kesilmelidir. Kemoterapiye çok az yanıt alınsa bile tedavi 1-2 yıl kadar sürdürülebilir (35).
KHAK'de Tedavi
KHAK, tüm akciğer tümörlerinin yaklaşık %25'ini oluşturmaktadır. En önemli iki özelliği, çabuk yayılması ve kemoterapiye iyi yanıt vermesidir. KHAK hızlı yayılım gösterdiği için, başlangıcından itibaren sistemik hastalık olarak kabul edilmekte ve tedavisinde kemoterapi, ağırlıklı bir yer tutmaktadır. Sınırlı hastalıkta, kemoterapi, radyoterapi ve cerrahi uygulanabilir. Yaygın hastalıkta ise kemoterapi ve palyatif radyoterapi uygulanmaktadır. Tedavisiz, yalnızca destekleyici önlemlerle, sınırlı hastalık grubunda ortalama yaşam süresi 12 hafta, yaygın hastalıkta ise 5 haftadır.
Kemoterapi
KHAK için pekçok kemoterapi şeması vardır. Bunlardan ençok kullanılan iki tanesi CAV (siklofosfamid, adriamisin, vinkristin) ve EP (etoposid, sisplatin) protokolleridir.
Bu kemoterapi protokolleri ile, sınırlı hastalık grubunda tam yanıt %50'den fazla ortalama yaşam süresi 14 aydan uzun, 2 yıl hastalıksız yaşama oranı %20–25 bulunmuştur. Yaygın hastalıkta ise, tam yanıt %20 dolayında ortalama yaşama süresi ise 7 ay olarak izlenmiştir (35).
Tedavi etkinliğini artırmak için çeşitli yollar denenmektedir. Bunların arasında alterne ve ardışık kemoterapi protokolleri, standart protokole yeni ilaçların eklenmesi, kemoterapinin radyoterapi ve cerrahi ile desteklenmesi gibi yaklaşımlar vardır (36).
Radyoterapi
KHAK, tüm akciğer kanserleri içinde radyoterapiye en duyarlı olanıdır. Sınırlı hastalıkta kemoterapiye ek olarak uygulanabilir. Radyoterapinin ortalama yaşam süresine belirgin etkisi olmamaktadır. Ancak iki yıl hastalıksız yaşam oranı artmaktadır. Radyoterapi kemoterapiden önce ya da tamamlandıktan sonra (30-40 Gy) göğüs kafesine verilebilir. Kemoterapiye ek radyoterapi uygulanması hematolojik, özofajial, ve pulmoner toksisiteye neden olmaktadır. Pulmoner rezervin tedaviyi kaldırabilecek düzeyde olması gerekir.
Yaygın hastalıkta radyoterapi yalnızca palyatif amaçlı olmalıdır. Semptomatik beyin metastazı, kemik metastazı, spinal kord basısı olan hastalar adaydır. Proflaktik kranial radyasyon tedavisi (PCI), kemoterapiye tam yanıt veren hastalarda 20-30 Gy dozunda uygulanabilir. Kranial metastaz insidansında belirgin azalma sağlanmasına karşılık, yaşam süresine katkısı gösterilememiştir.
Cerrahi
KHAK'de cerrahinin yeri oldukça sınırlıdır. Cerrahi düşünülüyorsa, TNM evrelemesi yapılır. Evre I, II olan hastalarda kemoterapiye ek olarak cerrahi uygulanabilir. Yalnızca T1, T2, N0 olan hastalarda cerrahi primer tedavi olarak önerilmektedir. Bu hastalara radyoterapi ve kemoterapi eklenmesi ile 5 yıllık yaşam %80'lere dek çıkmaktadır (37).
Diğer Tedavi Yöntemleri
Akciğer kanserinde klasik tedavi yöntemleri dışında laser tedavisi, brakiterapi, kriyoterapi, endobronşial protezler ve immünoterapi uygulanmaktadır.


9. ÖZET VE DEĞERLENDİRME :

Akciğer kanseri bronşial ağaç epitelinden köken alan malign neoplazilerdir. Gelişmiş ülkelerin istatistiklerinde kanserler, ölüme yol açan nedenler arasında kalp ve damar hastalıklarından sonra ikinci sırada yer almaktadır.
Akciğer kanseri en sık görülen kanser türlerindendir. Erkeklerde akciğer kanserine bağlı mortalite hızları 1930’lardan sonra hızla yükselmeye başlamış; 1950’lerin ortasında ölüm nedenlerinin ilk sıralarına yerleşmiştir. Kadınlarda başlangıçta tedrici olarak artış görülürken, 1980’lerde oran artmış, 1987’de kadınlarda akciğer kanseri ABD’de meme kanserinin önüne geçmiştir. Halen akciğer kanseri erkeklerde bütün kanser ölümlerinin %34’nü, kadınlarda %22'sini oluşturmaktadır.
Ülkemizde, 1997 yılı Devlet İstatistik Enstitüsü verilerine göre, akciğer kanseri dışı tüm kanserlerde ölenlerin sayısı 7479 iken akciğer kanserine bağlı ölümler 6675 olarak tespit edilmiştir.
Akciğer kanseri için tespit edilen önemli risk faktörleri sigara, çevre ve mesleki maruziyet ve olasılıkla diyet ve genetik faktörlerdir.
Patolojik olarak akciğer kanserinde 4 ana histolojik grup bilinmektedir: Skuamoz hücreli (epidermoid) karsinom, adenokarsinom, büyük hücreli karsinom, KHAK. Hücre tipi hem tedavi ile hem de prognoz ile çok ilişkilidir. KHAK diğer tiplerle karşılaştırıldığında belirgin olarak farklı davrandığı için, klinisyenler akciğer kanserini KHAK ve küçük hücreli olmayan akciğer kanseri (KHDAK) olarak iki grupta sınıflandırmaktadırlar. Dört büyük grup akciğer kanserinin %95’ni oluşturmaktadır. Bu sınıflama son olarak 1981 yılında WHO tarafından gözden geçirilerek bugün yaygın olarak kullanılan halini almıştır .
Akciğer Kanseri Histolojik Sınıflaması (WHO,1981)
1. SKUAMOZ KARSİNOM
İyi diferansiye
Orta derecede diferansiye
Az derecede diferansiye
Spindle cell
2. ADENOKARSİNOM
Asiner tip
Papiller tip
Bronşioloalveoler tip
Musinli solid karsinom
3. BÜYÜK HÜCRELİ KARSİNOM
Dev hücreli (Giant cell) karsinom
Berrak hücreli (Clear cell) karsinom
4. KÜÇÜK HÜCRELİ KARSİNOM
Yulaf hücreli tip (oat cell)
İntermediyer hücreli tip
Miks tip
5. ADENOSKUAMOZ KARSİNOM

Akciğer karsinomları histopatolojik özellikleri açısından önemli ölçüde heterojen bir grup oluşturmaktadır. Sitolojide, bronkoskopik küçük biyopsi örneklerinde bu heterojenlik büyük önem kazanmakta biyopsi, rezeksiyon piyesi, biyopsi ve otopsi materyalleri arasında tip yönünden uyuşmazlıklar çıkmaktadır. Histopatolojik sınıflamanın temeli hücre diferansiyasyonuna dayanmaktadır. Ancak son yıllarda immünohistokimyasal, ultrastrüktürel ve genetik çalışmaların ışığında bir çok tümörün çıkış hücresi üzerinde farklı görüşler oluşmuştur. İyi diferansiye tümörler dışında, az diferansiye tümörlerde %40'a varan tanısal uyuşmazlık görülmektedir. Bu oran klinik yaklaşımda büyük önemi olan KHAK ve KHDAK ayrımında bile %10–20 oranına ulaşabilmektedir.

3 yorum: